自律神経失調症チェックシート

以下のご質問にあてはまるものを「はい」の欄に〇をつけて下さい。

自律神経症状の問診

症状 はい
胸か心臓のところが締めつけられるような感じを持ったことはありますか?
胸か心臓のところがおさえつけられるような感じをもったことがありますか?
動悸がして気になることがよくありますか?
心臓がくるったように早く打つことがありますか?
よく息苦しくなることがありますか?
人より息切れしやすいですか?
ときどき座っていても息切れすることがありますか?
夏でも手足が冷えますか?
手足の先が紫色になることがありますか?
10 いつも食欲はないですか?
11 吐き気があったり、吐いたりしますか?
12 胃の具合が悪くてひどく気になることがありますか?
13 消化が悪くて困りますか?
14 いつも胃の具合が悪いですか?
15 食事のあとか空腹のとき痛みますか?
16 よく下痢しますか?
17 よく便秘しますか?
18 肩や首筋が凝りますか?
19 足がだるいですか?
20 腕がだるいですか?
21 皮膚が非常に敏感で負けやすいですか?
22 顔がひどく赤くなることがありますか?
23 冬でもひどく汗をかきますか?
24 よく皮膚に蕁麻疹ができますか?
25 よくひどい頭痛がしますか?
26 いつも頭が重かったり、痛んだりするために、気がふさぎますか?
27 急に熱っぽかったり、冷たくなったりしますか?
28 いつも耳鳴りがしますか?
29 たびたびひどいめまいがしますか?
30 気が遠くなって倒れそうな感じになることはありますか?
31 今まで2回以上気を失ったことありますか?
32 体のどこかに痛みやしびれがありますか?
33 手足が震えることがありますか?
34 からだがカーッとなって汗が出ることがありますか?
35 疲れてぐったりすることがありますか?
36 特に夏になるとひどくからだがだるいですか?
37 仕事(介護)をすると疲れきっていますか?
38 朝起きるといつも疲れきっていますか?
39 ちょっと仕事(介護)しただけで疲れますか?
40 ご飯が食べられないほど疲れていますか?
41 気候の変化によってからだの調子が変わりますか?
42 特異体質と医師から言われたことはありますか?
43 乗り物に酔いますか?
44 手足や顔がほてることがありますか?
45 寝つきは悪い方ですか?
46 夜中に目が覚めて、その後眠れなくなりますか?
47 昼間眠くてしょうがない時がありますか?
合計

精神状態の問診

症状 はい
試験の時や質問の時に汗をかいたり震えたりしますか?
目上の人が近付くととても緊張して震えそうになりますか?
目上の人が見ていると仕事がさっぱりできなくなりますか?
物事を急いでしなければならない時には頭が混乱しますか?
少しでも急ぐと誤りをしやすいですか?
いつも指図や命令を取り違えますか?
見知らぬ人や場所が気にかかりますか?
そばに知った人がいないとおどおどしますか?
いつも決心がつきかねますか?
10 いつも相談相手がそばにいて欲しいですか?
11 人から気が利かないと思われていますか?
12 よそで食事をするのが苦になりますか?
13 何事にも興味が持てず、楽しいはずのことが楽しめませんか?
14 気分の落ち込みが2週間以上続いていますか?
15 よく泣きますか?
16 思考力や集中力が落ちていますか?
17 動作や話し方がゆっくりになっていますか?
18 何でも自分のせいにして、自分を責めますか(自責感)?
19 生きていても仕方がないと一層死んでしまいたいと思うことがありますか?
20 いつもクヨクヨしますか?
21 家族にもクヨクヨする人がいますか?
22 ちょっとしたことでも気になって仕方がないですか?
23 人から神経質だといわれますか?
24 家族に神経質な人がいますか?
25 ひどい神経症になったことがありますか?
26 家族にひどい神経症になった人がいますか?
27 精神病院に入院したことがありますか?
28 家族の誰かが精神病で入院したことがありますか?
29 ひどいはみかみやで神経過敏なほうですか?
30 家族にひどいはみかみやや神経過敏な人がいますか?
31 感情を害しやすいですか?
32 人から批判されるとすぐ心が乱れますか?
33 人から気難しがり屋と思われていますか?
34 人からいつも誤解されますか?
35 友人にも気を許さないですか?
36 仕事をしようと思ったらいてもたってもいられなくなりますか?
37 すぐにかーっとなったりイライラしたりしますか?
38 いつも緊張していないとすぐ取り乱しますか?
39 ちょっとしたことでカンに触って腹がたちますか?
40 人から指図されると腹がたちますか?
41 人から邪魔されてイライラしますか?
42 自分の思うようにならないとすぐカーッとなりますか?
43 ひどく腹を立てることがありますか?
44 よくからだが震えますか?
45 いつも緊張してイライラしていますか?
46 急な物音で飛び上がるように驚いたり震えたりしますか?
47 どなりつけられるとすくんでしまいますか?
48 夜中に急に物音がしたりすることがよくありますか?
49 恐ろしい夢で目の覚めることがよくありますか?
50 何か恐ろしい考えがいつも頭に浮かんできますか?
51 よくなんのわけもなく急におびえたりしますか?
52 突然冷や汗が出ることがありますか?
合計

CMI安部法判定図

タイプⅠ 「はい」の合計数が、自律神経症状、精神症状とも10個以下の場合、正常と考えられ、心身の安定が得られる。
タイプⅡ 「はい」の合計数が、自律神経症状で11個以上、精神症状では10個以下の場合。自律神経症状が主体となるため自律神経失調症と呼ばれる
タイプⅢ 「はい」の合計が、精神症状で11個以上、自律神経症状では10個以下の場合。精神症状が主症状とみられ神経型と呼ばれる。
タイプⅣ 「はい」の合計数が、自律神経症状、精神症状とも11個以上ある場合。心身の症状が多いもので、心身症型または心因性自律神経失調症と呼ばれる。

ストレス度の問診

症状 はい
手、足が冷たいことが多い。
頭がすっきりしない(頭が重い)。
眼が良く疲れる。
めまいを感じることがある。
立ちくらみしそうになる。
いつも食べ物が胃にもたれるような気がする。
背中や腰が痛くなることがある。
気持ちよく起きれないことがよくある。
夢を見ることが多い。
10 肩がこりやすい。
11 胸が痛くなることがある。
12 動悸がすることがある。
13 のどが痛くなることがある。
14 鼻づまりをすることがある。
15 手のひらや、わきの下に汗をかくことが多い。
16 耳鳴りがすることがある。
17 寝つきが悪い。
18 よく風邪をひくし、風邪が治りにくい。
19 急に息苦しくなることが多い。
20 口の中が荒れたり、ただれたりすることがある。
21 舌が白くなっていることがある。
22 好きなものでも食べる気がしない。
23 腹が張ったり、痛んだり、下痢や便秘をすることがある。
24 なかなか疲れが取れない。
25 このごろ体重が減った。
26 何かするとすぐ疲れる。
27 仕事をやる気が起こらない。
28 夜中に目が覚めたあと、なかなか寝付けない。
29 人と付き合うのがおっくうになってきた。
30 ちょっとしたことでも腹が立ったり、イライラしそうになることが多い。
合計

ストレス度の判定

0~7個 ストレスほとんどなし
8~10個 軽度のストレス状態
11~20個 中程度のストレス状態
21個以上 重度のストレス状態

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